Uten tvang, intet kollektiv

Av Are Saastad, leder i Gaustadklubben, Fagforbundet Aker universitetssykehus

Hadde psykiatrien lagt til grunn at ydmykhet er nøkkelen til å kommunisere både med pasientene sine og med omverdenen, ville det neppe vært tvil om at det å ikke bruke tvang i psykiatrien ville vært det kanskje største overgrepet.

Det har lenge gått en omfattende og svært polarisert debatt i norske medier om bruk av tvang i norsk psykiatri. På den ene siden står enkeltmennesker som har opplevd tvangsinnleggelser og/eller tvangsbehandling som fryktelige ting, støttet av grupper som har et prinsipielt syn på tvang som noe som må avskaffes. På den andre siden står enkeltmennesker – noen færre - som har opplevd tvang som nødvendig, støttet av fagmiljøer innen psykiatrien som trekker fram eksempler på vellykket tvangsbruk.

Som ofte ellers i offentlige ordskifter er tvangsdebatten full av vikarierende motiver. Det kan være grunn til å se på noen av disse før man tar stilling i tvangsdebatten.

Politisk motivert motstand

På motstandersiden er det lett å få øye på dem som ser tvangsdebatten som nok et slag i en overordnet kamp for å bli kvitt det de ser som et ondsinnet overgrepssystem – psykiatrien i seg selv. Disse er det vanskelig å få noen konstruktiv dialog med. Her finnes dessuten dem som har en ganske personlig erfaringsinnfallsvinkel til tvangsproblematikken, knyttet til et behov for revansj mot et system som har forgrepet seg på dem. Dette er legitimt, men det fører ikke alltid til et godt resultat å slutte allmenne konklusjoner fra personlige opplevelser. På denne siden finnes også politiske motiver, som den populistiske og liberalistiske frihetsideen som ser ut til å styre Venstres nyvunne engasjement mot tvang, eller interessen fra tankesmia Civita for samme tema. Paret med våre New Public Management-orienterte myndigheters overordnede mål om kutt i offentlig sektor har disse kreftenes frihetskamp i psykiatrien unektelig ganske lav troverdighet.

Her finner vi også enkeltpsykiatere og andre lokale helseledere som ser tvangsdebatten som en mulighet til å svinge seg opp som en slags nye profeter, med politisk korrekte holdninger mot sengeplasser og tvang. Det er også lett å få mistanke om at fastlegenes engasjement i debatten bunner i et ønske om at deres yrkesgruppe skal prioriteres ytterligere. For oss som mener markedsløsninger ikke passer i helsevesenet, har nok fastlegene en jobb å gjøre for å bevise at også de private enkeltmannshelseforetakene de er blitt til, faktisk kan bidra til et bedre tilbud enn de store helseforetakene, som psykiatrien dessverre er underlagt.

Mangel på ydmykhet

På tilhengersiden er de vikarierende motivene minst like opplagte. Mange psykiatere – ofte dem som er representert ved Norsk Psykiatrisk Forening – ris fortsatt av prestisje og mangel på evne til sjølkritikk. Svært mange er blitt skadet i psykiatrien gjennom tidene. Det skjer også i dag. Ikke alle er blitt skadet i god hensikt! Jeg har fortsatt til gode å høre disse toneangivende miljøene klare å si det enkle ordet ”unnskyld”. Når enhver innrømmelse ses på som et nederlag, blir debatt ganske vanskelig. På denne sida finnes også dem som mener pasientene og deres pårørende ikke bør lyttes for mye til, fordi psykiske lidelser nærmest utelukkende anses som biologiske fenomener. De snakker heller med legemiddelbransjen. Men mangelen på vilje til å gå i dialog er også et ansvar for andre yrkesgrupper enn psykiaterne. Ikke minst for sjiktet jeg selv tilhører, pleiermiljøene i psykiatrien, som åpenbart alt for ofte skyver ansvaret for å ivareta pasientenes integritet over på overordnet medisinsk personell. Verken hjelpleiere, sykepleiere eller miljøarbeidere i psykiatrien - eller deres organisasjoner - er kjent for å være særlig til stede i verdietiske debatter i psykiatrien, for si det forsiktig.

Slik sett var det heller ikke imponerende da Norsk Sykepleierforbund nylig kom på banen i spørsmålet om beltelegging i psykiatrien, men likevel ikke viste særlig interesse for om bruken av slik tvangsbehandling har for stor utbredelse, eller om beltelegging brukes på gale premisser. NSFs fokus var i stedet det gamle profesjonssporet, med anklager om at ”ufaglærte” i alt for stor grad er involvert i belteleggingssituasjoner, i dette tilfellet konkret knyttet til Universitetssykehuset i Nord-Norge. At disse ufaglærte viste seg å være lærere, kunsthistorikere og filosofer, og derfor sannsynligvis representerer mye klokskap (delvis også faglært klokskap!) både i omgang med psykiatriske pasienter og når det gjelder etiske dilemmaer i behandlingen av folk, var ikke relevant for NSF. Utspillet reduserte tvangsdebatten til et spørsmål om antallet sykepleiere på vakt, og fikk heldigvis lite oppmerksomhet ut over et døgns hype på TV 2-nyhetene. Det er ikke med profesjonskamp våre yrkesgrupper melder seg best på i debatten om tvang i psykiatrien.

Dårlig statistikk

Hva er så situasjonen for bruk av tvang i Norge? Det synes hevet over tvil at tvangsbruken er høy i europeisk sammenheng, selv om vi måler annerledes enn for eksempel vårt naboland Danmark, som ligger svært mye lavere enn oss. Norsk statistikk viser også en påfallende stedlig forskjell i bruk av tvang, som ikke kan forklares enkelt med variabler som sykelighet og bemanning – men heller ikke med overforenklete analyser som den fra Rådet for psykisk helse, som jo alltid ser etter argumenter for at det er asylene som er den store stygge ulven, og som later til å tro at bare sykehusene nedlegges, forsvinner årsaken til det meste som er vondt og vanskelig. Det er nemlig store forskjeller mellom de psykiatriske sykehusene i bruk av tvang, også innen samme geografiske område. Først og fremst viser kanskje dette at det er den lokale behandlingskulturen, definert av de lokale medisinske lederne, som i stor grad avgjør praksis også på dette området.

Vi har dessuten store mørketall, og statistikken er ikke særlig god på området. Det som likevel er en realitet, er at det finnes mange vitnesbyrd fra folk som opplever seg utsatt for urettmessig og krenkende tvang i norsk psykiatri. Det dreier seg om alt fra uforståelige tvangsvedtak, via voldsbruk, håndjern og politiassisterte innleggelser til ulike former for tvangsbehandlinger, der særlig tvangsmedisinering og beltelegging setter varige spor. Dette kan ikke avfeies som vrangforestillinger. Enkeltsaker har til og med ført til fellende dommer i rettsvesenet.

I en debatt om tvang må det stilles noen grunnleggende spørsmål. Ett slikt er om det er mulig å avvikle bruk av tvang i psykiatrien fullt og helt, som mange ser ut til å mene. Et synspunkt som er kommet opp i debatten – og, som selv om det ikke så ofte sies rett ut, representerer mye av kjernen i problematikken - er at ikke bare bør det såkalte behandlingskriteriet fjernes, altså de tilfellene der tvang benyttes med begrunnelse i å komme til med behandling av hensyn til pasienten selv. Også det andre tilleggskriteriet i Lov om psykisk helsevern, farekriteriet (at pasienten er til fare for seg selv eller andre), bør etter dette synet avskaffes. Fordi dette da umuliggjør tvang med hjemmel i psykisk helsevern-loven (som følgelig også foreslås fjernet), gås det i stedet inn for at overfor dem som likevel ”må tas vare på i en periode”, kan nødrettsparagrafen i straffeloven benyttes.

Kriminalisering av psykiatrien

Et slikt synspunkt innebærer å skyve hele tvangsdebatten over på et felt psykiatrien alltid har grenset sterkt mot, nemlig jussen – stikk i strid med en humanistisk tankegang. Har de som hevder dette synspunktet tenkt å gjøre mennesker med psykiske lidelser til kriminelle? Ser ikke folk som finner ideen om å fjerne all tvang som besnærende, at de ved dette står i fare for virkelig å skyve psykisk syke ut i kulda?

Behandlingstilbudene for rusmisbrukere har svært mange likhetstrekk med psykiatrien, også fordi flere og flere har et samtidig rus- og psykiatriproblem. Det er hevet over tvil at mye av dette er uttrykk for selvmedisinering av ubehandlete psykiske lidelser. Det er derfor skapt et unaturlig skille mellom rus og psykiatri. Men samtidig gir liberaliseringen og nedbyggingen av rusfeltet de siste årene anledning til å studere hva som blir konsekvensene, dersom mulighetene for å gripe inn med tvang langt på vei blir fratatt behandlingsapparatet, slik tilfellet er i rusomsorgen i dag. Situasjonen er så ille, at mange pårørende til rusmisbrukere nå har som sitt eneste håp at deres kjære skal tas for å ha gjort noe kriminelt, fordi de da blir tatt hånd om i fengsel.

En liknende utvikling står psykiatrien overfor. Dette skyldes ikke først og fremst tvangsdebatten, men den sterkt reduserte sengekapasiteten i psykiatrien, kombinert med et nytt lovverk som i årene framover vil føre til en dramatisk økning i antallet mennesker dømt til psykiatrisk behandling etter kriminelle handlinger begått i syk tilstand.

Synspunktet om at tvang kan avvikles må også ses som et uttrykk for at det ikke er nok kunnskap om hva slags fortvilt situasjon mange som har en alvorlige psykiske lidelser er i. Dype depresjoner kan gi tilstander der all selvoppholdelsesdrift er borte, og der den som er syk er helt ute av stand til å se seg selv som annet enn verdiløs, ikke engang verdig mat og drikke. Slike menneskers nettverk er ikke lenger i stand til å yte hjelp, ofte fordi nettverket er utmattet. Vi vet at tidlig hjelp i mange tilfeller kan forhindre bruk av tvang. Her er det svært mye ugjort. Men da skal vi også huske at tidlig hjelp ikke alltid forhindrer forverring. I slike situasjoner kan det være nødvendig at noen har mandat til å bestemme over den som er syk, i mangel av andre måter å nå inn til ham eller henne.

Ønsker vi å redde liv?

Dette forutsetter likevel at vi faktisk ønsker å intervenere når folk er i ferd med å gå til grunne. Siden denne artikkelen står i et blad utgitt av sykepleiere, er det fristende å spørre: Mener NSF at sykepleierstudenter bør forhindres fra å få autorisasjon dersom de skulle finne på å svare ”ja” på spørsmålet om det er en menneskerett å ta sitt eget liv? Det ville utvilsomt skjedd for 10-20 år siden. I dag er kanskje ikke konklusjonen så opplagt. Er vi som helsepersonell i ferd med å gli bort fra vår grunnleggende oppgave med å redde liv?

Det andre spørsmålet vi bør stille i denne debatten, er om all tvang er å anse som overgrep. Dette er det lett å finne argumenter for. Filosofen Lars Fr. H. Svendsens hovedpoeng i en kronikk i Aftenposten om temaet er at tvang er problematisk fordi det er grunnleggende i strid med menneskers autonomi. Svendsen er knyttet til den høyreorienterte tankesmia Civita. Han hevder at autonomi (som eiendomsretten?) må gis forrang for det meste, og går derfor bare inn for tvang når noen er til fare for andre. Svendsen vil neppe være enig i at tvang også kan oppfattes som omsorg.

Det hevder derimot jeg. Innenfor visse grenser vil tvang kunne ses som uttrykk for at kollektivet bryr seg om deg: Vi tar vare på deg, før du tar livet ditt, eller før du kommer så ut å kjøre at du påfører andre skade. Og vel og merke – omsorgen i dette ligger ikke bare i det å forhindre deg fra å gjøre andre vondt, men også i å sørge for at du slipper de belastningene en voldshandling fører til for deg; lang tids ødeleggende innesperring, alles fordømmelse – og ikke minst din egen skam både for deg selv og dine handlinger, utført på et tidspunkt du ikke var i besittelse av normal dømmekraft.

Kollektivets løsninger

Et slikt syn på omsorg henger sammen med en grunnleggende tro på et kollektivt og ikke individualistisk samfunn, representert ved for eksempel den nordiske velferdsstaten (eller eventuelle mer eller mindre utopiske sosialistiske statsdannelser). Velferdsstaten kjennetegnes nettopp av at kollektivet tar ansvar for enkeltmenneskene, og ikke tillater dem å gå til grunne. Å fornekte tvang som ett av velferdsstatens instrumenter, ikke bare i psykiatrien, men for eksempel også i barnevernet, kan slik sett hevdes å tilhøre samme type tankegods som ligger bak politikken for å nedlegge institusjonene. Denne politikken er på frammarsj i utdanningsvesenet, der oppløsningen av klasser og samlende strukturer har pågått lenge. På psykiatriens område vet vi jo at det som gir størst politisk status nå er å hevde at institusjonene representerer fortida, mens alt nytt tilhører de desentrale og ofte svært familienære tilbudene, programfestet med den etter hvert på mange måter mislykkete Opptrappingsplanen for psykisk helse (Riksrevisjonens halshogging av effektene av denne nylig var i så måte talende). Følgelig er også omsorg knyttet til bruk av senger avleggs – fordi det er knyttet til kollektive institusjoner, og, selvfølgelig: Fordi dette er dyrt. Dét er nemlig velferdsstatens største ulempe - den er ikke billig, målt i kroner brukt over offentlige budsjetter, som etter rådende liberalistisk politikk bør ned.

Dersom vi nå trekker dette resonnementet tilbake til debatten om tvang, så framstår det ikke som noen tilfeldighet at det var USA, liberalismens fyrtårn, som var det første vestlige landet som fjernet behandlingskriteriet i psykiatrien. Det offentlige amerikanske helsevesenet er redusert til et minimum. I et land som har gjort det til en dyd å la hver enkelt ha friheten til å gå til grunne uten at noen bryr seg, passer derfor ikke en lov som forordner inngripen i denne hellige retten. Det koster for mye.

Det tredje og for meg avgjørende spørsmålet blir om tvang kan utøves på en god måte. I realiteten er svaret på dette spørsmålet i like stor grad om psykiatrien egner seg for å ta vare på folk som er i en psykisk og eksistensiell krise. Selv om jeg mener at svaret på spørsmålene må være ja – så er det likevel et svært betinget svar.

Forskjell på tvang

Tvang er ikke en ønsket situasjon. Men det er inhumant å avvise at tvang, når den først er nødvendig, kan utøves på gode eller dårlige måter, ved for eksempel å benytte enkle bilder som at det ikke spiller noen rolle for fangen om håndjernene er av gull, så lenge han er fange. Siden tvang verken kan eller bør avvikles, må vi – i tillegg til å arbeide for å redusere bruken til et minimum – i stedet arbeide for å gjøre den minst mulig skadelig. Det oppnås ikke ved å nekte å delta i metode- og holdningsutvikling for meningsfull og ikke straffende tvangsutøvelse.

For meg var psykologen Arnhild Lauvengs foredrag på et seminar vi begge deltok i på Falstad-senteret i 2007 svært lærerikt. Hun har tidligere i sitt liv opplevd uttallige tvangsinnleggelser. Selv om mange av innleggelsene burde og kunne vært unngått, oppfatter jeg Lauveng dit at hun ikke mener det gjaldt alle. Av og til fantes det neppe andre muligheter. Et av Lauvengs mange viktige poenger er at det nettopp var i disse situasjonene, mens hun var på det mest elendige, totalt overlatt til politiet og helsepersonellet som tvangsinnla henne, at hun var i størst behov av omsorg. Det kunne vært noe så enkelt som en varm stemme, et blikk som holdt henne fast eller en myk hånd. Tragisk nok var det på disse tidspunktene omsorgen var lengst unna. I stedet var tvangstiltakene Lauveng møtte kalde, distanserte og traumatiserende.

Lauvengs dyrekjøpte erfaring viser at det psykiatrien må lære seg, er å utøve tvang på en skånsom, ivaretaende måte, slik at ikke all livsgnist blir borte, når det i utgangspunktet er lite igjen av den. Hvor mye vekt legges det på dette i akuttavdelingene våre? Jeg er redd svaret er: mindre og mindre. I dag ser det dessverre ut til at det som møter tvangsinnlagte, er at de er uønsket, og at de følgelig bør skrives raskest mulig ut igjen. Det som står øverst på menyen for å oppnå en rask utskrivelse, er ofte noe så brutalt som en depotsprøyte med et antipsykotisk legemiddel, injisert i rumpa.

Psykiatriens dilemma

En av psykiatriens utfordringer er dilemmaet med rett og slett å være til. Det er sannsynligvis slik at så lenge vi har en psykiatri, et helsevesen som skal ta vare på mennesker med psykiske lidelser – enten det er i senger, på poliklinikker eller i folks egne hjem – så vil folk som er i en livssituasjon som bringer dem i kontakt med dette behandlingssystemet oppfatte det som møter dem som overgrep. Mange vil oppleve at deres autonomi blir tråkket på, fordi fremmede bryr seg med ting de vil ha for seg selv, også uavhengig av om tvang benyttes. Psykiatriens rolle er rett og slett ikke å bli elsket, den er å være til stede, av og til også langt inn i enkeltmenneskers mest sårbare sfære. Samtidig har nettopp dette faktum i skremmende grad fått rettferdiggjøre talløse overgrep. Psykiatriens historie er så full av mangel på respekt for dem vi er satt til å ta vare på at det er lett å forstå at mange har gitt den opp. Det er i dette bildet også tvangsdebatten må ses.

Tvang trengs. Å fjerne tvangen fra psykiatrien vil være det samme som å overgi våre mest hjelpeløse til forfall og død. Men tvang uten hjerte er overgrep, og ikke hjelp. Vi som jobber i psykiatrien har derfor et ufravikelig ansvar for å vise oss vårt samfunnsoppdrag som hjelpere verdig. Det betyr at psykiatrien må imøtekomme sine mange kritikere. Tvangsdebatten er en god anledning til å gjøre det.

Om dette føles smertefullt for noen, kan nok andre finne atskillig trøst i at å innrømme egne feil, åpner et stort rom for virkelig troverdige oppgjør med dem som vil rive ned velferdsstaten, og deres diverse håndlangere.

Innlegget har stått på trykk i BIVROST nr. 4/2008 - medlemsblad for Landsgruppe av psykiatriske sykepleiere (Norsk Sykepleierforbund)
 

Topp     Hjem